Demenzkranken stehen je nach Pflegestufe bestimmte Leistungen zu. Wie die Pflegeversicherung die Leistungen erbringt, entscheiden die Betroffenen beziehungsweise deren Angehörigen selbst. Grundsätzlich kann zwischen Pflegegeld, professionellen Pflegedienstleistungen oder eine Kombinationsleistung gewählt werden. Pflegende Angehörige können zudem Verhinderungs- und Kurzzeitpflege in Anspruch nehmen. Über die Pflegeversicherung sind sie sozial abgesichert.
Leistungen der Pflegekasse gib es grundsätzlich nur auf Antrag. Dafür braucht man keinen Vordruck, er muss in der Regel aber schriftlich gestellt werden. Manchmal reicht es jedoch auch, das Ganze mündlich mit seiner Pflegekasse zu besprechen. Leistungen gibt es ab dem Tag, an dem der Antrag gestellt wurde. Wer seine Angelegenheiten nicht mehr alleine regeln kann, für den kann eine vertraute Person – am besten mit Vollmacht – die Antragsformalitäten regeln.
Soweit so, so klar. Doch, was ist, wenn die Kranken- beziehungsweise die Pflegeversicherung die Leistungen nicht übernimmt? „Uns sprechen viele Leute an, wenn es darum geht, dass zum Beispiel Hilfsmittel wie etwa Pflegerollstühle von den Kassen nicht bezahlt werden“, sagt Stephan Nuding, Fachberater Krankenversicherung der Verbraucherzentrale Bayern e.V. „Und auch die Pflegeeinstufung ist oft schwierig. Allerdings möchte ich betonen, dass das meine subjektive Meinung ist. Das sind nur wenige Einzelfälle.“
Bei der Pflegeeinstufung lässt die Pflegekasse ein Gutachten vom MDK, dem Medizinischen Dienst der Krankenkasse, schreiben. Erfahrungsgemäß kann der MDK-Mitarbeiter während des oft doch sehr kurzen Besuchs die Lage nicht immer richtig einschätzen. Wer mit dem Ergebnis des Gutachtens unzufrieden ist, sollte sich um eine Kopie des MDK-Gutachtens kümmern und das Ergebnis noch einmal mit seinem behandelnden Arzt besprechen oder Widerspruch einlegen. Dieser muss spätestens einen Monat später bei der Pflegekasse ankommen.
„Der Pflegeservice Bayern bietet Pflegeberatung im Auftrag der Pflegekassen an“, erklärt Ruth Wermes, Referentin Unternehmenskommunikation des MDK Bayern. „Wie auch jeder Pflegestützpunkt ist auch die telefonische Pflegeberatung über den Pflegeservice Bayern ein Serviceangebot der Krankenkassen gemäß § 7a/7b SGB XI.“ Es verstehe sich von selbst, dass man darüber, ob die Kassen versuchen, bestimmte Leistungen zu vermeiden, keine Aussage treffen könne.
Wer privat versichert ist, kann sich an einen Ombudsmann wenden. Er ist der außergerichtliche Streitschlichter für die private Kranken- und Pflegeversicherung und nimmt zu Meinungsverschiedenheiten zwischen Versicherten und ihren Versicherungsunternehmen unabhängig Stellung. Im vergangenen Jahr hat sich beispielsweise ein älteres Ehepaar an den Ombudsmann gewandt, weil sie in ihrem Einfamilienhaus elektronische Rollläden nachrüsten lassen wollten. Aufgrund seiner gesundheitlichen Situation, beide waren pflegebedürftig im Sinne der Pflegepflichtversicherung, war das Ehepaar nicht mehr in der Lage, die Rollladen-Gurte zu bedienen. „Daher sollte auf einen elektrischen Betrieb umgestellt werden, was in Form einer Wohnraumumfeldverbesserung im Rahmen der Pflegepflichtversicherung geltend gemacht wurde“, erklärt Dr. Helmut Müller, der bis zum vergangenen Jahr als Ombudsmann tätig war. Da sich der Versicherer nicht an den Kosten der Umbaumaßnahme beteiligen wollte, habe sich das Paar an den Ombudsmann gewandt.
„Nach den Allgemeinen Versicherungsbedingungen sind Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes der versicherten Person möglich, wenn dadurch im Einzelfall die häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert oder eine möglichst selbstständige Lebensführung der versicherten Person wiederhergestellt wird“, betont Müller weiter. Unter Berücksichtigung der pflegerischen Situation wurde ärztlich festgestellt, dass die Bedienung der Rollläden in keinem Zusammenhang mit den pflegerischen Maßnahmen stand. „Bei der Prüfung wurden auch sicherheitsbedingte Aspekte und die Sonneneinstrahlung berücksichtigt. Die Umrüstung der Rollläden-Antriebe war als reine Modernisierungsmaßnahme für das Haus einzuordnen. Da kein Zusammenhang mit den pflegerischen Maßnahmen festgestellt werden konnte, war die Haltung des Versicherers nicht zu beanstanden.“
Bei der Verteilung der zulässigen Beschwerden wird jedoch deutlich, dass sich die Versicherten mit Fragen rund um die Private Pflegeversicherung nur selten an den Ombudsmann gewandt haben (1,6 Prozent). Dies geht es aus dem Tätigkeitsbericht 2013 hervor.
Wer Fragen hat, kann weitere Information im Internet unter www.pkv-ombudsmann.de abrufen. Der Medizinische Dienst der Krankenkasse ist im Internet unter www.mdk.de zu erreichen.